医学科学

早期肺癌通过手术切除便能完成根治。而最让人头痛的是,当肺癌细胞跑至脑袋后,手术、化疗、放疗该如何选择呢?20%-65%肺癌患者会脑转移肺癌脑转移发生率明显高于黑色素瘤、乳腺癌、肾癌及结直肠癌,20%-65%的肺癌患者在病程中会发生脑转移,是脑转移性肿瘤中最常见的类型。与原发性的脑肿瘤不同的是,脑转移性肿瘤病灶一般较小,但转移病灶周围水肿现象较为严重。除此之外,患者可能会出现一些诸如咳嗽、咳痰、痰中带血、低热、胸痛、气闷等肺部症状。脑转移性肿瘤最致命的是颅内压的增高,常表现为头痛、呕吐和视神经乳头水肿。除这三个主征外,还可出现复视、黑朦、视力减退,头晕、淡漠、意识障碍、二便失禁、脉搏徐缓和血压增高等征象。症状常常呈持续性加重趋势,当转移瘤囊性变或瘤内卒中时可出现急性颅内压增高症状,甚至危及生命。转移性肿瘤也可手术治疗需要强调的是,从治疗原则上讲,肺癌脑转移患者的治疗应该在全身治疗的基础上,针对脑转移进行手术、全脑放疗、立体定向放射治疗、化疗和分子靶向治疗在内的多学科综合治疗。其目的是治疗转移病灶、改善患者症状、提高生活质量,最大程度地延长患者生存时间。若只是对原发病灶做一些放化疗,放任脑部转移灶不处理,我们认为是养虎为患的做法,终究一日,必被虎食。脑转移灶切除术作为最直接、有效的手段,在肺癌脑转移的治疗中一直保持着重要的地位。神经外科手术技术及辅助设备的发展,使得肺癌脑转移的患者有了更好的预后。有回顾性研究表明,如果患者的卡氏评分量表得分较高,在手术后可以获得一个明显的生存期的延长,手术患者和非手术患者治疗的生存期分别为14个月和6个月。可见手术治疗可以延长肺癌脑转移患者的生存期,提高患者的生存质量。较化疗、放疗等其他治疗方法,手术治疗有着其不可超越的优势。首先,手术可以第一时间解除肿瘤占位效应并减轻颅内压;其次,还可以减轻因组织压迫、坏死和静脉引流障碍而引起的脑水肿和中线移位,使激素的用量及使用周期大大降低;最后,手术治疗能够将肿瘤组织送检,得到准确的病理学诊断,评估前期放、化疗效果。手术根治需严守适应症手术是治疗肺癌脑转移的主要方法之一,但在临床工作中我们需要严守手术适应症。从转移性脑瘤的数目来看,脑内单发、部位适合、易于切除,且肿瘤或其水肿占位效应严重或导致脑积水的患者应首选手术切除。而对于那些虽是单发病灶,但对放、化疗较为敏感的病理类型,可不首选手术,但出现转移瘤或水肿体积大、颅内压失代偿、肿瘤卒中等濒临脑疝等危及生命症状的情况,应第一时间选择手术治疗,为下一步放、化疗争取时间和空间。当患者转移性脑肿瘤数目小于3个,且手术能完全切除时,临床上发现,这些患者术后能获得与单个病灶脑转移瘤患者一样的生存效果。如发现3个以上脑转移病灶治疗应首选全脑放疗或立体定向放射治疗,但如果出现肿瘤卒中、梗阻性脑积水等危及生命的情况时,我们建议应及时通过手术缓解颅内压。同时,转移性脑瘤是否能够手术还与肿瘤的大小及位置息息相关。肿瘤最大径大于3cm者,一般不适合放射治疗,宜首选手术;肿瘤最大径小于5mm,尤其位于脑深部宜首选放疗或化疗;如肿瘤最大径介于1-3cm,则根据全身状况、手术风险等综合评估来决定首选手术还是其它治疗方法。我们要清醒地认识到,手术不是解决肺癌脑转移的唯一手段,它只是增加了我们手中“斗癌”的一个法器。目前借助神经导航、术中功能定位等先进的神经外科技术,神经外科医生可以到达颅内任何一个部位,但脑深部或功能区转移性脑瘤手术的致残率总体上仍比浅表或非功能区的手术致残率高。因此,对位于脑干、丘脑、基底节的脑转移瘤原则上我们不推荐手术,医师应根据多学科综合讨论来评估、选择最佳的治疗方法,让患者有较好的生存获益。

肺癌脑转移(brain metastasis)是肺癌治疗失败及肺癌患者致死的重要原因之一。近年来,随着肺癌发病率的增高,癌症诊疗手段的提高与改善以及患者生存期的延长,肺癌脑转移的发病率也随之升高。复旦大学附属华山医院神经外科张南

肺癌脑转移使病人的生存质量和生存期受到极大的影响。对于大多数的脑转移病人,治疗虽未能明显地延长病人的生存期,但病人的生存质量可得到很大的改善。

发生率

肺癌是最常见的颅内转移性肿瘤 。

肺癌颅内转移以小细胞肺癌为最多,依次为未分化大细胞癌、腺癌,鳞癌。

小细胞肺癌在确诊时有约10%患者同时有脑转移,经治疗后生存2年以上的患者则脑转移发生率高达80%。

手术切除的非小细胞肺癌约有1/3因脑转移而失败,尸检则高达50%以上,且主要是腺癌。即使术后病理证实为无胸内淋巴结转移的Ⅰ期NSCLC,术后亦有5%在3个月内出现脑转移症状,提示术前已有无症状的微小脑转移灶存在。

脑转移的机理

肺癌颅内转移机理未完全了解。颅内转移的途径主要经血行转移。肺癌生长速度快,肿瘤因血供不足,易发生坏死、脱落。肺组织血管相当丰富,癌细胞经肺静脉进入体循环,随颈动脉或椎基底动脉上行到脑组织后形成转移灶。

脑转移灶的病理学特征

肺癌脑转移瘤倾向于多发。多发者占70%~86%,单发者仅占14%-30%。80%~85%转移灶位于大脑,小脑占10%~15%,脑干仅占2%~3%。脑膜侵犯不如脑转移常见,多见于SCLC患者。硬脑膜转移较软脑膜多见。癌细胞播散到软脑膜,经脑脊液扩散,可浸润皮质,颅、脊神经,同时引起脑脊液循环障碍。

转移灶周围的脑组织常由于局部机械性压迫或血供不足,产生缺血水肿、坏死,甚至出血。肿瘤较大者中心常有坏死、囊性变。

根据患者原发肺癌肿瘤病史,临床症状和体征以及有关特殊检查如计算机断层扫描或磁共振成像等发现颅内占位性病灶,排除原发脑肿瘤和其他肿瘤,临床诊断肺癌脑转移可成立。脑转移多发生于治疗后一年内。

有肺癌病史者,出现颅内压增高和/或精神神经症状,首先应考虑颅内转移瘤。在肺癌诊治中应注意询问有否颅内转移临床症状并进行相应的神经系统检查。若有异常应进一步作CT或MRI检查。

术前分期检查必须包括头颅CT或MRI,以排除仅有肺部症状而无任何颅内高压症状的肺癌患者。

患者肺癌脑转移诊断成立后需进一步明确转移范围,应同时做了全身有关检查,如腹部B超、ECT扫描等,为进一步治疗提供依据。

脑转移的诊断主要依靠影像学。

CT

增强CT检查是目前诊断脑转移瘤最可靠手段之一。目前,大多数研究的诊断及疗效评价以CT为标准。

CT能清楚显示转移瘤的大小、部位及数目。脑转移灶在CT平扫时的典型表现为孤立的类圆形团块,多数为等密度或略低密度,这与肿瘤的细胞成分、血供情况、坏死囊变程度以及是否出血和钙化有关。注射造影剂增强扫描可使病灶更加清晰。

值得注意的是颅CT检查假阳性率可高达11%,故有人主张CT检出颅内病变后应行肿瘤活检。另外,CT对小于0.5cm的病灶和幕下转移瘤显示不满意。因此,必要时需重复CT检查或进一步作MRI检查。

MRI

目前诊断脑转移的最佳检查是增强MRI。MRI与CT相比有更佳的软组织对比度以及可多平面多方位显示的优点,可更好地分辨颅内的解剖结构。所以MRI较CT更易于早期发现脑转移,早期转移灶在CT未出现异常时MRI即可显示。MRI可更好显示多发灶,很多CT扫描单发者,经MRI诊断为多发,且增强后常发现病灶更多,瘤体更大。特别是对幕下转移瘤,MRI较CT更易作出诊断。

脑脊液检查

在脑脊液中查到癌细胞是确诊软脑膜受累的可靠依据。脑脊液检查操作简单,除严重颅内压增高者不宜作腰椎穿刺外,大多数病人无检查禁忌。但脑脊液阴性病例不能排除肿瘤脑膜转移。

脑脊液检查尚可用于观察治疗效果。经治疗后,可有部分病人脑脊液中恶性细胞消失且脑脊液中糖升高或恢复正常。

其他检查

立体定向穿刺活检虽为有创性的检查,但在CT引导下可准确地对肿瘤部位进行穿刺,获得病理学证据,排除原发颅内肿瘤,避免误诊误治。

另外,如原发肿瘤已治愈多年,颅内孤立性病灶难以排除转移癌,或颅内占位性病灶诊断不明者,也可在经选择的条件下行手术探查确诊。

脑血管造影曾是神经外科最常见的检查方法。由于造影病人痛苦较大,操作复杂,且有一定的危险性,难以为病人接受。

颅骨平片检查部分脑转移瘤同时伴有颅骨转移。靠近颅骨的转移瘤,当侵及颅骨时X 线平片可见颅骨骨质破坏甚至瘤结节。头颅X线上可有颅高压迹象。胸片检查有可能发现原发肺癌。

其他检查方法如脑电图、脑超声波检查、放射性同位素检查等对于颅内肿瘤的诊断也有一定的参考价值。

四.鉴别诊断

诊断肺癌脑转移瘤时应注意与原发性脑瘤,脑脓肿及脑血管病等鉴别,以免误诊为转移瘤。

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